Тосгуурын жирвэгнэх хэм алдагдал ба менежмент

ТОСГУУРЫН ЖИРВЭГНЭХ ХЭМ АЛДАГДАЛ БА МЕНЕЖМЕНТ

       Тосгуурын жирвэгнэх хэм алдагдалын үед ховдолын  хэм жигд  бус  ихэвчлэн  1 минутанд 100-аас их байхад тосгуурын жирвэгнэх  хэм алдагдал байдаг. Энэ үед зүрхний тосгуурын булчингийн ширхэгүүд сулралын завсарлагагүйгээр тус тусдаа агшилт төстэй  жирвэгнэснээс (300-600)  эмх замбараагүй тодорхой дэс дараалал үгүй цахилгаан үзэгдэл үүсч тосгуурыг чичирсэн, салганасан байдалд оруулдаг.

ТЖХА-тай  хүнд ишемийн харвалтын эрсдэл 50-59 насанд 1,5%, 80-89 насанд  30% -д хүрч байна. Эмэгтэйчүүдэд харвалтын эрсдэл өндөр байна. Тосгуурын жирвэгнэх хэм алдагдалталтай  боловч варфарин хэрэглэж байсан  65-аас  дээш насны хүмүүст харвалтын эрсдэл буурч байна. (3)

Манай оронд 2005 онд ШКТЭ-ийн зүрх судасны тасагт зүрхний өвчинтэй хэвтэн эмчлүүлэгчдийн дунд тосгуурын жирвэгнэх хэм алдагдал 3.11% тохиолдож байсан. (5)

Нийт тархины шигдээсийн дотор кардиоэмболийн гаралтай хэв шинж нь 11.9% -ийг эзэлж байна. Зүрхний хэм алдагдал болон хавхлагын эмгэг шалтгаан болсон тохиолдлуудад 3-28 жилийн хугацаанд кардиоэмболийн инсульт болжээ. Өвчний тавилангийн хувьд эмнэл зүйн сайжрал гараагүй ба нас барсан тохиолдол 23.1% эзэлж байна. (6)

Шалтгаан :

·         Цус хөдлөл зүйн  ачаалал: Митраль ба гурван хавтаст  хавхлагын  өвчний үед тосгуурын даралт ихсэх, зүүн  ховдолын  үйл ажиллагааны  алдагдал, системийн болон уушигны артерийн даралт ихсэхэд  тосгуурт ачаалал нэмэгдэх,  зүрхний  тосгуурын  хавдар, бүлэн

·         Тосгуурын  ишеми:  Хүнд  хэлбэрийн  ховдолын ишемийн  үед  тосгуур   хоорондын  даралт  ихэснэ

·         Тосгуурын  үрэвсэл: Холбох эдийн өвчний үед /амилоидоз / зүрхний булчингийн үрэвсэл,тэлэгдэл, томролын   болон ишемийн  кардиопати, үнхэлцэгийн  үрэвсэл, халдварын эндокардит

·         Зүрх судасны бус  шалтгаантай амьсгалын замын үрэвсэл:уушигны эмболи, хатгаа, гипотермийн  шалтгаантай

·         Архи  болон  эмийн шалтгаантай: архи, кокайн  хэрэглэсэн үед  тосгуурын мерцани  тохиолдоно, архины шалтгаант  кардиомиопати

·         Дотоод шүүрлийн  өвчнүүд:  Гипертиреоз, чихрийн  шижин, феохромоцитомын үед

·         Мэдрэлийн өвчнүүд: Аалзавч бүрхүүлийн доорхи цус хуралт,харвалт (субархнойдальный геморраги), тархины эдийн доторхи (интракраниальный)  процессын үед  тосгуурын мерцани илэрнэ

·         Хүүхдэд  зүрхний  хагалгааны  дараа  тосгуурын  мерцани тохиолдоно .

·         Бөөрний үйл ажиллагааны бууралт,микроальбуминурийн үед

·         Мэдрэл-шингэний рефлекс

·         Катехоламины стрессын үед

·         Удамшлын шалтгаантай /кохорт судалгаагаар  удамшлын шалтгаантай  тосгуурын жирвэгнэх хэм алдагдал тохиолдох нь батлагдсан/

·         Өндөр настай хамааралтай

Ангилал:

• Пароксизмаль  ТЖХА -  (24 цагаас 7 хоногийн дотор   илэрсэн  давтан илрээгүй байх)
• Дахилттай  ТЖХА  - (абляци, кардиоверси эмчилгээ хийгдсэнээс хойш  7-оос дээш  хоногт  илэрч  байх)
• Тогтвортой  удаан хугацаанд  илэрч байгаа ТЖХА  (1 жилээс дээш хугацаанд илэрч  байгаа, кардиоверси хийгдээгүй)

Пароксизмал  ТЖХА:  2 буюу түүнээс дээш удаа дахиж байгаа  ТЖХА-ийг анхаарч үзэх хэрэгтэй. Хэрвээ дахилт нь удаан  бол пароксизмаль гэдгийг  зааж байгаа, Ихэвчлэн  залуу хүмүүст  тохиолддог. Пароксизмаль хэлбэрээс тогтвортой хэлбэр лүү шилждэг.

Дахилттай  ТЖХА:  Эмийн болон кардиоверси  эмчилгээнд ТЖХА  арилж байгаад  дахин  илрэхийг анхаарах хэрэгтэй. Дахиж байгаа ТЖХА-ийг  пароксизмалаас ялган оношлох шаардлагатай. Зүрх судасны эмгэгүүд (зүрхний дутагдал, артерын гипертензи, хэрэхийн  гаралтай зүрхний өвчин, титмийн эмгэг) тосгуурт  өөрчлөлт өгч байгааг  тодруулна.

Эмгэг жам:

- Кардиомиоцит  эсийн үрэвсэл, фиброзын улмаас   тосгуураар дамжих сэрлийн импульс харилцан  адилгүй   явагдана.

- Хэм алдагдал, тахикарди нь өөрөө  зүрхний ажлын чадамжийг бууруулна, хоёрдогчоор зүрхний хөндийнүүд тэлэгдэж ,  их эргэлтэнд тромбоэмболи үүснэ

Эмнэл зүй:

·         Шинж  тэмдэг бүдэг байж болно (тогтвортой хэлбэрт)

·         Зовиур:  гэнэт зүрх дэлсэнэ, савлана,  хэдэн  минутаас хэдэн  хоног үргэлжилнэ

·         Амьсгаадна

·         Цээжээр өвдөнө / стенокардийн өвдөлт санагдуулахаар/

·         Толгой эргэнэ

·         Бие   суларна

Бодит үзлэг :

·         Артерын даралт ихсэх буюу багасна

·         Ухаан алдана, муужирна  / тахи-брадиаритми  шинж илэрнэ /

·         Вагусын сорилд үр дүнгүй байна

·         3 авиа  сонсогдоно.

·         Гүрээний венийн  лугшилт байхгүй

·         Дефицит пульс / зүрхний хэмээс судасны лугшилт цөөрөх, зөрөх /

·         Судас жигд бус байна

Багажийн шинжилгээ :

·         ТЖХА  эмнэл зүйн хэлбэрийг тодорхойлно / пароксималь, түр хугацаанд  тогтвортой,  байнгын  удаан хугацаанд тогтвортой /

·         Хэлбэр, хугацаа, давтамжийг үнэлнэ.

·         Ямар үед хэм алдагдал байгааг үнэлнэ /дасгал, унтах үед, кофе архи хэрэглэх үед

·         Вагус мэдрэлийг үнэлнэ

·         Хэм алдагдалын  эмийн үр дүнг хянана

·         Үндсэн зүрхний өвчнийг үнэлнэ

·         Урьд нь аблаци хийгдсэн эсэхийг тодруулна, хэрэв хийгдсэн бол  аблацийн үр дүнг хянана

·         Үндсэн шинж тэмдэг /зүрхний цохилт, артерын даралт, амьсгалын тоо, хүчилтөрөгчийн сатураци /

·         Бусад эрхтэн системийг  үнэлнэ

Хам шинжийн үнэлгээ:

Европийн зүрхний хэмнэлийн нийгэмлэгийн үнэлгээ (European Heart  Rhythm Association /EHRA/score)

Европын зүрхний хэмнэлийн нийгэмлэгээс (EHRA)ТЖХА-тай өвчтөнд эмнэл зүйн шинж тэмдэг илрэх байдлаар нь 4 ангилж байна.

2010 оны Европын зүрхний холбооны Тосгуурын жирвэгнэх хэм алдагдалын менежментийн удирдамжаар тархины цусан хангамжийн цочмог дутагдалд хүргэх эрсдлийн үнэлгээг гаргасан. Энэ удирдамжаар эрсдлийн баллын үнэлгээнд зүрхний дутагдал (1),  гипертензи (1), 75 дээш нас (1), чихрийн шижин (1),цус харвалт (2) CHADS2  үнэлгээг ашиглаж эрсдлээр нь бага, дунд, их гэж ангилж байна. (4)

CHADS2–ын баллын үнэлгээ

Cardiac failure(1),  Hypertension(1),Age> 75y.(1), Diabetes(1), Stroke(2)(CHADS2)

CHADS2 ангиллаар 1 оноо нэмэгдэх тутамд харвалт, эмболийн эрсдэлийн түвшин нэмэгдэж байгаа нь тогтоогдсон байна. Мөн 3-аас дээш оноонд жил тутамд харвалт эмболийн эрсдэл 2%-аар нэмэгдэж байна .(4)

Гэвч сүүлийн үед CHADS2үнэлгээ нь Тархины цусан хангамжийн цочмог дутагдлын эрсдлийн тооны үнэлгээнд оролцож чадахгүй байна гэж үзсэн. Үүнтэй холбоотой тархины цусан хангамжийн цочмог дутагдал ба тромбоэмболид хүргэх их ба бага эрсдэлт хүчин зүйл гэсэн ойлголт гарч ирсэн ба шинээр CHA2DS2-VAScгэдэг үнэлгээгээр Их, Бага эрсдэлт хүчин зүйлийг үнэлэх болсон байна.

 CHA2DS2-VASc(Cardiac failure(1),  Hypertension(1),Age> 75y.(2), Diabetes(1), Stroke(2), Vascular disease (1), Age 65-74y(1), Sex-female(1) - үнэлгээнд шинээр судасны эмгэг, нас ≥ 65, эмэгтэй хүйсийг оруулж өгсөн байна.

Тархины судасны цочмог  цус хомсрох эрсдэлийн их , бага эрсдэлт хүчин зүйл:

ТЖХА –ын үндсэн эмчилгээ нь цус шингэлэх байдаг. Иймд эмчилгээний явцад цус алдах эрсдэлийг HAS-BLЕD шалгуураар үнэлнэ.

HAS-BLED  шалгуураар нийт оноо 3-аас их  буюу тэнцүү бол цус  алдах эрсдэл өндөр байна.

Лаборторийн  шинжилгээ :

·         Бодит үзлэгээр  зүрхний дутагдал, тромбоэмболийн хүндрэлийг  үнэлнэ

·         Шинжилгээ:  архаг  архичидад  зөөлөн тагнайнаас  мезенхимальный  дисплази  илрүүлнэ.

·         Вирус, стрептококкын  антители  тодорхойлно

·         Бамбай  булчирхайн  даавар  үзнэ

·         Буйл, шулуун  гэдэс, өөхөн  эд, тархинаас   амилодоз  илрүүлнэ

·         Цусны ерөнхий шинжилгээнд: /гемоглобин, лейкоцит, ЭЭТХ/

·         Өөх  тосны  солилцоо үзнэ

·         С урвалжит уураг

·         Тропонин

·         Миокардын антител

ЗЦБ :

·         Хэм жигд бус

·         Р шүд  байхгүй,  f долгион бичигдэнэ

·         R-R  богиносох буюу  уртсана  /Ашмен  феномен илэрнэ /

·         Зүрхний цохилт  / нэг минутанд110-140 , ховор тохиолдолд нэг минутанд160-170  /

·         Зүүн ховдолын  томрол

·         Гисийн  хориг

·         зүрхний цочмог шигдээсийг үгүйсгэнэ

Зүрхний хэт авиан шинжилгээ:

·         Хавхлагын  өвчинг  үнэлнэ

·         Тосгуур  ховдолын  харьцааг үнэлнэ

·         Ховдолын үйл ажиллагааг үнэлнэ, бүлэн хайна

·         Уушигны гипертензи үнэлнэ

·         Уушигны агшилтын даралт тооцно

·         Үнхэлцгийн   өвчинг  үнэлнэ

·         Зүүн  тосгуурын  оройд  бүлэн хайна

Улаан хоолойн зүрхний хэт авиан шинжилгээ :

·         Зүүн тосгуурт ба тосгуурын чихэнд бүлэн байгаа эсэхийг шалгана

·         З долоо хоног антикоагулянит эмчилгээ хийгдэсний дараа эмболийг үнэлнэ

·         Кардиоверси  хийх үе шатыг үнэлнэ  / Хэрвээ  тосгуурт  бүлэн байх юм бол кардиоверсийг  түр  зуур хойшуулна /

Менежмент :

·         Шинж тэмдэгийн тосгуурын мерцани

·         Аблаци, пейсмекер эмчилгээ шийдүүлэх зорилгоор

·         Хэм алдагдалын эмийн эмчилгээг   шийдүүлэх зорилгоор зүрх судасны эмчид үзүүлнэ

Яаралтай эмнэлэгт хэвтүүлэх  заалт:

·         ТЖХА , цээжний  өвдөлттэй

·         Цус хөдлөл зүй өөрчлөлттэй

·         Зүрхний булчингийн   гэмтэлийн биомаркер эерэг ба  зүрхний дутагдалтай

·         Хордлогот бахуу (тиреотоксикоз)

Төлөвлөгөөт журмаар  эмнэлэгт хэвтүүлэх заалт :

·         Шинж тэмдэг бүдэг явагддаг  өвчтөнг

·         Ховдолын хэм  хянах зорилгоор

·         Шинж тэмдэгийг хянах зорилгоор

·         Кардиоверси хийгдэсний  дараа дахиж  ТЖХА илрэх үед

2006 оны  Америкын  Зүрх  судасны коллеги  /АСС/, Америкын Зүрх  судасны  холбоо  / АНА /,  Европын  Зүрх  судасны  холбоо   /ЕSC/  гаргасан    хавхлагын  бус   өвчний   үеийн  ТЖХА үеийн  антиагрегант эмчилгээний удирдамж:

Шинээр  үүсч буй  ТЖХА:  (2006 оны АСС, АНА , ESC  удирдамжаар)

·         Зүрх судасны хүндрэлтэй, даралттай, өндөр настай  хүнд,  шинж тэмдэг бүдэг  үед      зүрхний  цохилт хянаж   шалтгаан  тодруулна.

·         Зүрх  судасны хүндрэлгүй  залуу хүнд   хэм   хянана

Антикоагулянт  эмчилгээ :

·         Шинээр үүсч байгаа   тосгуурын мерцанид   кардиоверси хийхийг түр азнаж  бага молекулт  гепарин хэрэглэнэ.

·         Варфарин /INR 2-3/  хүртэл хянана .

·         Хавхлагын бус зүрх судасны өвчтэй  хүнд  шинээр  ТЖХА  үүсч байгаа үед  тромбин  ингибиторыг хэрэглэнэ.

Шинэ  антикоагулянт эмчилгээнд :  (АНУ  хүнс ба эмийн холбоос  гаргасан удирдамжинд )

·         Давигатран  / тромбин ингибитор/

·         Рибаоксибарин   /Х фактор/

·         Апикабин   /Х фактор /

·         Ксирол

Тосгуурын жирвэгнэх хэм алдагдалтай, кардиоэмболийн хүндрэл өгөх эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд цус шингэрүүлэх (варфарин)эмчилгээг тогтмол хэрэглэх шаардлагатай.

Варфарин нь эпоксидредуктазаферментыг дарангуйлснаар витаминK-гийн солилцоонд нөлөөлнө. Олон улсын нормжуулсан харьцааны үзүүлэлт (INR) нь ТЖХА-тай өвчтөнүүдэд цус шингэрүүлэх эмчилгээний тунг хянах үндсэн үзүүлэлт болно. (4)

Варфарин  хэрэглэх үед дараахь хүчин зүйлийг анхаарна. Үүнд:

·         Өвчтөний өгүүлэмжид  цус алдаж байсан эсэхийг тодоруулна

·         75-аас дээш нас

·         Архаг элэг, бөөрний эмгэгтэй эсэх

·         Хавдрын үсэрхийлэл, задрал

·         Аспирин хэрэглэж байсан эсэх, тромбоцитопени  болж байсан эсэх

·         Артерийн даралт

·         Чихэрийн шижин

·         Цус багадалт

·         Харвалт

·         Удамшил

Варфарин сонгоходоо :

·         Хэрвээ варфарин хэрэглэж байгаагүй бол  варфаринтай хамт  клопедогрел, аспирин  хэрэглэж болно

·         АСА, АНА, HRS- аас тосгуурын  гаргасан удирдамжийн дагуу Давигатран  нь харвалт, системийн  тромбоэмболийн  хүндрэлээс  урьдчилан сэргийлнэ.

Варфарин эмчилгээний явцад өвчтөнд тодорхой  дэглэмийг баримтлахыг зөвлөдөг. Үүнд:

Хориглох зүйл :

o   хүнс: ногоон чинжүү, ногоон сонгино, ногоон төрлийн навчнууд, ногоон алим, брокли, ногоон үр, элэг, хүнсний нэмэлт бүтээгдэхүүнүүд

o   архи, дарс, шар айраг, хийжүүлсэн ундаа, айраг

 Анхаарах зүйл :

o   Эмийн хэрэглээ: антибиотик /эритромецин/,циклофлоксазин, метронидазол .рифамицин, Флюконазол, тегретол, симвастатин, амиодран эдгээр  эмүүд эмийн  үйлдэлийг  нэмэгдүүлнэ

·         Хамт  хэрэглэж болохгүй:   Аспирин /ибобруфен, деклофенак, нурофен/

·         Эмийг тогтмол цагт(17.00-18.00)   50 мл усаар даруулж залгижууна

Зүрхний цохилт хянахад хэрэглэдэг эмүүд:

·         Вета  хориглогч

·         Кальцийн суваг хориглогч

·         Дигоксин

·         Амиодарон

Хэм хянахад  :

·         Флекайнад

·         Пропафенон

·         Пофетилад

·         Амиодарон

·         Дронеодарон

·         Сатолол

2011 оны АНА, АСА, HRS  удирдамжинд   тосгуурын мерцани  аблаци хийх заалт :

·         Хүнд уушигны эмгэггүй ,

·         зүрхний бүтцэд өөрчлөлт ороогүй ,

·         эмнэл зүйд  өрчлөлттэй,  пароксизмаль тосгуурын мерцани болохоос урьдчилан сэргийлж   эмийн  эмчилгээтэй байгаа үед

·         Архаг тосгуурын мерцани / персистирующый/ эмнэл зүйд  өөрчлөлттэй

·         Зүрхний бүтцэд бага зэргийн өөрчлөлттэй, пароксизмаль тосгуурын мерцани,эмнэл зүйд өөрчлөлттэй

Кардиоверси  хийгдсэний  дараа  :

·         72 цагийн дотор гэнэт үүсч байгаа бол    24-72 цагт  гепарин хэрэглэнэ.

·         Кардиоверси хийсний дараа, Зүрхний хэм сэргэсний  дараа  эмболи  3 % -д нь  тохиолдож болно.Тромбоэмболийн хүндрэл  гарсан үед  INR 3-4  барина

·         3-4 долоо хоног  варфарин хэрэглэнэ ,

Тактик :

·         Хэм хянана :   Хэм алдагдал дахихаас  урьдчилан сэргийлж   хэм алдагдал  засах эм  буюу аблаци эмчилгээ хийнэ .

·         Зүрхний  цохилт хянах:  синусын  зангилааг  сэргээх эмчилгээ, антикоагулянт эмчилгээ хийнэ.

Хяналт ба тавилан:  Франгимамын  судалгаагаар тосгуурын мерцани тормбоэмболийн хүндрэл, гэнэтийн  нас баралтанд  хүргэдэг.

·         Настай хүн буюу шинж тэмдэг бүдэг явцтай тосгуурын мерцанид зүрхний хэм хянаж, зүрхний цохилт  хянаад антикоагулянт эмчилгээ хийнэ. Тосгуурын  электромеханик  үйл ажиллагаа  өөрчлөгдөж, цусны  бүтэцэд өөрчлөлт оруулсанаас зүүн тосгуурт өөрчлөлт  тромб үүснэ.

·         АНУ-ын зүрхний дутагдалын  нийгэмлэгээс   тосгуурын  мерцани  үүсэх нь зүрхний дутагдал  үүсч байгааг  гэрчилнэ.

·         Зүрхний дутагдалтай тосгуурын мерцанитай  хүний  биеийн  байдал зүрхний ажлын чадамжаас  хамаарна. Артерын гипертензи, зүрхний хавхлагын  эмгэгийн  үед  зүрхний дутагдал үүсэхэд  тосгуурын мерцани үүснэ .

·         24 цагаас  хойш  тосгуурын мерцани үүсэхэд  эмчилгээнд  варфарин хэрэглэнэ. Шинээр үүсч буй тосгуурын мерцанид зүрхний шигдээсийг үгүйсгэнэ.

·         Зүрхний шигдээстэй тосгуурын мерцанитай хүнийг  зүрхний шигдээстэй хэм алдагдалгүй  хүнтэй харьцуулахад  нас баралт 40%  их байна.

·         Гурвалсан/ аспирин, клопедогрель, варфарин / антикоагулянт эмчилгээ хийхэд  цус хөдлөл зүй тогтворжино. Зүрхний шигдээстэй тосгуурын мерцанитай бол өвчтөний биеийн байдал хүнд байна.

·         Зүрхний дутагдал ээнэгшилээ алдсан үед, артерийн даралт буурсан тохиолдолд, зүрхний бахын шинж тэмдэг  илэрсэн үед хяналт хэрэгтэй.

ТЖХА -тай өвчтөн цус шингэлэх эмчилгээний явцад олон удаа эмнэлэг явж шинжилгээ өгөхөд хүндрэл учирдаг тул олон улсад өвчтөн өөрөө гэрийн нөхцөлд  INR аппаратыг хэрэглэснээр өвчтөн шинжилгээндээ болон өөртөө итгэлтэй, эрсдэлд өртөхгүй, чирэгдэлгүй, эдийн засгийн хувьд ашигтай, эмчид эмчилгээний үр дүнг хянахад хялбар болох юм.

Ном зүй:

1.    Moderator Gregg W. Stone,MD  “ The role of the left atrial appendage in atrial fibrillation- Related strokes”

2.    Скворцова В И . Эпидемиология инсульта в Российской Федерации Consilium  Medicum 2012 2 – 5.

3.    А.,Hylek Е.М., Phillips К.А.et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implication for rhythm management and stroke prevention: the anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) study 0 JAMA. — 2001; 285: 2370 — 2375

4.    Guidelines for the management of atrial fibrillationEHJ 2010.

5.    Д.Зулгэрэл Тосгуурын жирвэгнэх хэм алдагдлын судалгаа  2005 он

6.    Д.Баасанжав  болон бусад Кардиоэмболийн инсультын шалтгаан, эмнэл зүйн онцлог  2007 он

7.    Wann LS, Curtis AB, January CT, et al; ACCF/AHA/HRS. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation ( Updating the 2006 Guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2011;