НАСАНД ХҮРЭГЧДЭД ТОХИОЛДОХ ЭМЭНД ТЭСВЭРТЭЙ (РЕФРАКТОР) ХАВАНГИЙН ЭМЧИЛГЭЭ
Ерөнхий мэдээлэл
Тархмал хаван нь зүрхний дутагдал, цирроз, нефротик хам шинж, бөөрний дутагдал зэрэг олон төрлийн эмгэгийн үед үүсдэг. Хавангийн үед ихэнх тохиолдолд хоолоор авах натрийн хэмжээг хязгаарлахтай хамт гогцоонд нөлөөлдөг шээс хөөх эмүүдийг хэрэглэхэд сайжрал ажиглагддаг. Гэвч зарим үйлчлүүлэгчид дээрх эмийн төрөлд дасалтай байдаг. Олон шалтгааны улмаас шингэн байнгын шинж чанартай хуримтлагддаг ба эдгээр шалтгаануудад шээс хөөх эмийн тун хангалтгүй эсвэл давтамж бага байх, шээс хөөх эм шээсээр бага ялгарах, гэдэсний ханаар эмийн шимэгдэлт муу байх, нефроны зарим хэсэгт буюу эмийн үйлчилгээ үзүүлээгүй хэсэг газруудад натрийн эргэн шимэгдэлт нэмэгдэх зэрэг багтана.
Стеройдын бус гаралтай үрэвслийн эсрэг эмүүд судас тэлэх болон натриуретик простагландинуудын нийлэгжлийг бууруулснаар шээс хөөх эмийн үйлдлийг бууруулж болно. Иймээс хэрэв боломжтой бол хавантай хүмүүст эдгээр эмүүдийг зогсоох нь зөв.
Тэсвэртэй хавантай насанд хүрэгсдэд хийх э мчилгээний талаар дор өгүүлнэ. Хавангийн үед авах гарааны арга хэмжээ, хамгийн түгээмэл тохиолдох хавангийн үеийн ялгаатай эмчилгээнүүд, насанд хүрэгчдийн хавангийн үеийн эмнэлзүйн илрэл, хүүхдийн хавангийн үеийн шинж тэмдгүүд зэргийн талаар тус тусад нь авч үзэх болно.
Шээс хөөх эмийн сонголт - Сульфаниламидын бүлгийн гогцоонд нөлөөлөх шээс хөөх эмийн бүлгийн бэлдмэлүүд болон фуросемид, буметанид, болон торсемидийг хавантай хүмүүст хэрэглэдэг. Этакриний хүчлийг сульфаниламидын бүлгийн эм биш ба их тунгаараа ототоксик үйлдэлтэй мөн усанд муу уусдаг шинж чанартай тул судсаар хийхэд бэрхшээлтэй зэрэг олон шалтгаанаар практикт өргөн ашигладаггүй. Тиазидын шээс хөөх эмүүдэд харшилтай хүмүүст этакриний хүчлийг хэрэглэх заалттай. Сульфаниламидын бүлгийн нянгийн эсрэг бэлдмэлүүдийн эсрэг эсрэгбие болон сульфаниламидын нянгийн эсрэг үйлдэлгүй бусад бүлгүүдийн хооронд солбилцох хариу урвал үүссэн тохиолдол ховор учир сульфаниламидын бүлгийн нянгийн эсрэг эмэнд харшилтай хүмүүст сульфаниламидын бүлгийн гогцоонд нөлөөлөх шээс хөөх эмүүдийг хэрэглэхэд харшил үүсэхгүй.
Ховор тохиолдолд үүссэх харшлын урвал нь солбилцох урвалын үр дүнд бус харин харшлын урьдал байдалтай холбоотой байдаг.
Шээс хөөх эмийн тунг тохируулах суурь ойлголтууд - Тэсвэртэй хавантай болон бүх төрлийн хавантай хүмүүст шээс хөөх эмийн тунг тохируулахдаа дараах хүчин зүйлсийг харгалзаж үзэх хэрэгтэй. Үүнд: шээс хөөх эмийн гаж нөлөө, шээс хөөх эмүүдийн адил үйлчилгээ үзүүлэх тун зэрэг хамаарах ба эдгээрийг тусад нь авч үзэх болно.
Үйлчилгээ сайн үзүүлэх тохиромжтой тунг олох - Шээс хөөх эмүүд нь тун хамааралт хариу үйлдлийн муруйгаар илэрхийлэгддэг буюу эмийн ялгарлын босго түвшин хүрэх үед л натриуретик үйлдэл нь илэрдэг. Жишээлбэл, 40 мг фуросемидэд хариу үйлдэл илрэхгүй байвал фуросемидийн тун дээрх босго түвшинг даваагүй байж болно. Тиймээс 40 мг-аар өдөрт 2 удаа хэрэглэснээс нэг удаагийн тунг ихэсгэн 60 мг эсвэл 80 мг болгох шаардлагатай. Хэрэв нэг удаагийн тун хангалттай үйлчилгээ үзүүлвэл дээрх тохиромжтой тунг үйлчлүүлэгч тус бүрийн хэрэгцээ шаардлагад тулгуурлан хэдэн удаа хэрэглэхийг шийднэ.
Шээс хөөх эмийг биед нэвтрүүлэх аргууд - Тэсвэртэй хавантай хүмүүст шээс хөөх эмийг уулгахад үр нөлөө үзүүлдэггүй. Хүнд хэлбэрийн зүрхний дутагдалтай хүмүүсийн хувьд гэдэсний ханын нэвчимтгий чанар буурсан, гэдэсний гүрвэлзэх хөдөлгөөн удааширсан, салстын хавантай байдгаас шээс хөөх эмийн шингээлт буурч түүдгэцрийн хөндийд хүрэх эмийн тунгийн хэмжээ 50-70% хүртлээ буурдаг. Шээс хөөх эмийн тунгийн хэмжээ буурснаас натриуретик үйлдэл үзүүлэхэд хангалтгүй байж болно. Гэвч хавангийн улмаас шээс хөөх эмийн шимэгдэлтэнд гарах саатлыг судсаар шээс хөөх эмийг хэрэглэн хаванг бууруулж зүрхний үйл ажиллагааг тогтврожуулснаар арилгаж болно. Ингэж саатлыг арилгасны дараа эмийн бэлдмэлийг амаар хэрэглэхэд үр дүн сайжирна. Циррозын хүнд хэлбэрийн үед мөн дээрхтэй бдил өөрчлөлтүүд гардаг.
Судсаар фуросемид хэрэглэхэд дасалттай хүнд өөр төрлийн шээс хөөх эмүүд болох буметанид эсвэл торсемид адил үйлчилгээ үзүүлэх тунгаар хэрэглэдэх үр дүн өгч болно.
Гэхдээ амаар хэрэглэдэг гогцоонд нөлөөлдөг шээс хөөх эмүүдийн биохүртэхүй өөр өөр байдаг. Фуросемидыг уухаар хэрэглэх үед 50-60% нь л шимэгддэг. Зарим тохиолдолд хавантай хүмүүст дээрх шимэгдэлтийн түвшин үүнээс ч доогуур байж болох ба шимэгдэлтийн түвшин харилцан адилгүй байж болно (биохүртэхүй эь 10-100 хувийн хооронд хэлбэлзэж болно).
Фуросемидыг амаар хэрэглэх тохиолдолд илэрхий дасалтай байгаа хүмүүст фуросемидын тунг нэмэх эсвэл торсемидыг уухаар хэрэглэж болно. Торсемидын 80-90% нь шимэгдэх ба шимэгдэлтийн түвшин нь фуросемидтай харьцуулахад илүү тогтвортойн дээр хагас задралын хугацаа урттай. Зүрхний дутагдалтай 234 хүн бүхий санамсаргүй түүврийн судалгаанд фуросемид уухаар (136±122мг/өдөрт) эвсэл торсемид уухаар (72±76 мг/өдөрт) хэрэглэн 1 жилийн хугацаанд зүрхний дутагдал оноштойгоор дахин эмнэлэгт хэвтэх түвшин торсемидын эмчилгээний бүлэгт харьцангуй бага байсан (17:32 харьцаатай). Торсемидын эмчилгээний бүлэгт мөн ядрах зовурь бага байсан. Мөн үүнтэй адилаар ASCENDHF-ийн судалгаанд 3620 хүнийг фуросемид эмчилгээнд харин 557 хүнийг торсемидын эмчилгээнд хамруулсан ба торсемидын бүлэгт эмнэлэгт хэвтэх ор хоног 30 өдрөөр буурсан харин өвчлөлийн түвшин 180 өдрөөр тус тус буурсан үр дүн гарсан.
Ототоксик үйлдэл үзүүлэх эрсдэл- Гогцоонд нөлөөлөх шээс хөөх эмийг судсаар хэрэглэсний дараагаар илрэх ототоксик гаж нөлөөний үед сонсгол буурах, чих шуугих шинжүүд илрэх ба өндөр тунгаар бөөрний дутагдал эсвэл зүрхний дутагдалтай хүнд шахуургаар хэрэглэсний дараагаар дүлий болох зэрэг гаж нөлөө илэрч болно.
Дамжуулалтын сонсгол бууралт үүсэх нь сувгийн диуретикийн механизмтай холбоотой. Сувгийн диуретикээр дарангуйлагдсан NaK2Cl котранспортер нь генлийн гогцооны транспортыг идэвхжүүлэгч юм. Энэ ялгаруулагч котранспортерын изоформ нь дотор чихэнд байдаг бөгөөд эндолимфийн бүрэлдэхүүнд чухал үүрэгтэй байдаг. Хулгана дээр хийсэн туршилтанд энэ транспортерийг идэвхгүй болгоход эндолимфийн шүүрэл дарангуйлагдан дотор чихний бүтцийн гэмтэл болгож дүлий ба тэнцвэргүйдэл үэрэг шинж тэмдэг илэрч байсан.Өндөр тунгаар судсаар болон уухаар сувгийн диуретикийг хэрэглэсэн өвчнүүдэд байнгын болон түр зуурын (30 минутаас 24 цаг хүртэл) дүлий үүсч байсан нь эмчилгээний түвшин болон тун чухал гэдгийг харуулж байна.
Хүнс болон эмийн бэлдмэлийн нийгэмлэгээс (FDA) мэдээллэсэн фуросемидын эмчилгээтэй холбоотой дүлий болсон 29 тохиолдлыг авч үзэхэд эмтэй холбоотой нь удалгүй батлагдсан ба 17 өвчтөнд нь фуросемидыг судсаар (2-365 хоногийн хугацаанд)харин уухаар 80-600 мг/өдөр тунгаар эмчилгээ хийсэн хүмүүст эмчилгээний хугацаа ихэвчлэн уртсаж байсан.
Цочмог болон архаг бөөрний өвчтэй байх мөн этакрины хүчил эсвэл аминогликозидын антибиотик гэх мэт өөр ототоксик үйлдэлтэй эм хэрэглэх нь ототоксик нөлөөлийн эрсдлийг нэмэгдүүлж байна. Жишээлбэл, 80-160 мг/цаг (2-4 гр/өдөр) фуросемид хэрэглэсэн бөөрний цочмог дутагдалтай өвчтөн байнгын дүлий болсон байна. Аминогликозидтой хамт бага тунгаар сувгийн диуретик хэрэглэх нь ототоксик үйлдэлд хүргэнэ. Гогцоонд нөлөөлөх шээс хөөх эмийг судсаар өндөр тунгаар хэрэглэх үед инфузийн аргаар эмийг хэрэглэх нь болусаар хэрэглэхээс илүү эрсдэл багатай. Санамсаргүй түүврийн аргаар зүрхний дутагдалтай 20 хүнд 8 цагийн турш тасралтгүй инфузын аргаар фуросемидыг өндөр тунгаар (250-2000 мг, дундажаар 690 мг) хэрэглэх болон дээрхтэй адил тунг нэг удаа болусаар хэрэглэх 2 аргыг туршжээ. Болус эмчилгээний үед 5 тохиолдлын бүгдэд нь байнгын дүлий үүссэн. Зүрхний дутагдал бүхий 254 хүнийг хамруулсан 8 клиникийн туршилт судалгааны метаанализын үр дүнд тасралтгүй инфузын аргыг ашиглах нь ототоксик үйлдлийн эрсдлийг бууруулж байсан буюу сонсгол буурах, чих шуугих шинж тэмдэг илэрч байсан (RR 0.06, 95% CI 0.010.44). Харьцангуй эрсдэл багатайгаас гадна инфузын аргын үед шээс хөөх үйлдэл илүү сайн байж болно.
РЕФРАКТОР ХАВАНГИЙН ЭМГЭГ ЖАМ БОЛОН МЕНЕЖМЕНТ
Гогцооны шээс хөөх эмүүдийг уух болон судсанд тарьж хэрэглэхэд үр дүн өгдөггүй хаванг гурван гол хүчин зүйл үүсгэдэг.
- Натрийн хэрэглээ их байх
- Шээс хөөх эмүүдийн гол үйлдэл үзүүлэх хэсэг болох сувганцрын хөндий лүү диуретикийн ялгарал буурах
- Генлийн гогцооноос бусад хэсэгт сувганцрын натрийн эргэн шимэгдэлт нэмэгдэх. Түүнчлэн давсны өндөр хэрэглээг арилгах ёстой.
Давсны өндөр хэрэглээг арилгах- Хэрэв давсны хэрэглээ өндөр байвал шээсний гарц хангалттай байсан ч шингэний ялгаралтыг хязгаарлана. Шээс хөөх үйлчилгээ буурахад Генлийн гогцоонд натрийн эргэн шимэгдэлт эргэн сэргэж, нефроны бусад хэсэгт натрийн эргэн шимэгдэлт мөн нэмэгдсэнээр шээс хөөх эмчилгээний дараа натриа биед барина.
Хэрэв давсны хэрэглээ өндөр байвал шээс хөөх эмчилгээний дараа натриа биед барих дээрх процесс нь идэвхтэй шээж байх үед гарсан шээсний хагасыг эсвэл бүгдийг нь нөхөж саармагжуулах болно. Хоол хүнсний давсыг хязгаарласнаар шээс хөөх эмчилгээний дараах нөлөөллийг бууруулах юм.
Давсны хэрэглээг тооцоолохын тулд өдөр тутам жин нь өсч буй эсвэл тогтвортой байгаа рефрактор хаван бүхий өвчтний 24 цагийн шээсийг цуглуулна. Өдөрт 100 meq-с их байвал натрийг хязгаарлахгүй байх нь эмчилгээнд тэсвэртэй байгаагийн нэг шалтгаан байж болно гэдгийг илэрхийлнэ.
Гогцооны шээс хөөх эмүүдийн ялгаралт буурах- Гогцооны шээс хөөх эмүүдийн ихэнх хэсэг (≥95 хувь) нь уурагтай холбогддог. Тиймээс эдгээр эмүүд түүдгэнцрийн шүүлтээр бус проксималь сувганцар луу ялгарч сувганцрын хөндий рүү анхдагчаар ордог.
Гогцооны шээс хөөх нийтлэг эмүүдэд үр дүнгүй өвчтөнүүд сувганцрын хөндий рүү диуретикийн ялгаралт буурсны улмаас тэвэртэй болсон байж болно. Жишээлбэл, зүрхний дутагдлын үед бөөрний перфузи буурах (зүрхний цацалт буурснаас ), цирроз (бөөрний судасны агшилтын улмаас), бөөрний дутагдлын үед сувганцрын ялгаралт дарангуйлагдах нь диуретикийн ялгаралт буурахад хүргэнэ.
Нефроз хам шинжтэй өвчтөнүүдэд сувганцрын ялгаралт буурсны улмаас шээс хөөх эмүүд үр дүнгүй байж болно. Учир нь гогцооны шээс хөөх эмүүдийн ихэнх хэсэг нь уурагтай холбогдох бөгөөд нефроз хам шинжийн үеийн хүнд зэргийн гипоальбуминеми нь диуретикүүдийн сувганцарт хүрэхийг нь бууруулна. Түүнчлэн нефроз хам шинжтэй өвчтөнд түүдгэнцрээс шүүгдэж гарсан альбумин нь сувганцрын хөндийд шээс хөөх эмтэй холбогдож тэдгээрийн үйлдлийг саатуулна.
Гогцооны шээс хөөх эмийн хамгийн дээд үйлчлэх тун - Шээс хөөх эмүүдийн тунг хамгийн дээд үйлчлэх тун хүртэл ихэсгэснээр эдгээр эмүүдийн ялгаралтын алдагдлыг бага ч гэсэн давуулах боломжтой юм. Хамгийн дээд үйлчлэх тун гэдэг нь гогцоонд натрийн хлоридын зөөвөрлөлт бүрэн дарангуйлагдах үеийн тун юм.
Түүдгэнцрийн шүүлтийн хурд харьцангуй хэвийн бөгөөд хавсарсан өвчин бүхий өвчтөүүдэд судсаар хийх эмчилгээнд суурилан гогцооны шээс хөөх эмийн нэг удаагийн хамгийн дээд үйлчлэх тунг доор үзүүлэв.
- Зүрхний дутагдлын үед- фуросемид 40-80 мг, буметанид 1-2 мг, торсемид 20-40 мг
- Циррозын үед- фуросемид 40 мг, буметанид 1 мг, торсемид 10-20 мг
- Нефроз хам шинжийн үед - фуросемид 80-120 мг, буметанид 2-3 мг, торсемид 40-60 мг
Рефрактор хавангийн үед хэрэглэх нь - Рефрактор хаван бүхий ихэнх өвчтөнд бөөрний хэвийн үйл ажиллагаа алдагдсан байх бөгөөд түүдгэнцрийн шүүлтийн хурд буурсан бол тунг нэмэгдүүлэх нь зүйтэй юм. Түүнчлэн бөөрний дутагдлын үед буметанидын бөөрнөөс гадуурх клиренс нэмэгддэг. Ингэснээр фуросемид буметанидын хэвийн харьцаа 40:1с 20:1 болж буурдаг.
Түүдгэнцрийн шүүлтийн хурд буурсан өвчтөнүүдэд шүүлтийн хурдын бууралтын түвшин, бусад хавсарсан эмгэгүүд зэрэг олон хүчин зүйлийг авч үзэх нь чухал учраас эдгээр өвчтөнүүдэд хамгийн дээд үйлчлэх тунг тооцоход бэрхшээлтэй. Иймээс тунгийн зөвлөмжүүд өөр өөр байдаг. Бид судсаар нэг удаа хэрэглэх хамгийн дээд тунг дараах байдлаар санал болгож байна; тунг 20-30 минутанд хийнэ.
- фуросемид 160-200 мг
- буметанид 8-10 мг
- торсемид 50-100 мг
Шахуургаар (infusion pump) эмчилгээг хийх нь – Шахуургаар эсвэл болусаар диуретикийг хэрэглэх нь ижилхэн үр дүнтэй гэж үздэг. Гэхдээ шахуургаар тогтмол хурдаар диуретикийг судсаар хийх нь эмийн ялгаралтыг тогтвортой хэмжээнд байлгадаг учраас генлийн гогцооны натрийн эргэн шимэгдэлтийг тогтвортой нэг түвшинд хориглож чаддаг. Харин болусаар буюу нэг дор судсаар хийхэд эхний 2 цагт цусанд дээд түвшиндээ хүрч дараачийн тунг хийтэл аажмаар буурдаг байна.
Уг 2 аргыг харьцуулсан эмнэлзүйн судалгааны олон ажлууд хийгдсэн байдаг. Шахуургаар хийх эмчилгээ нь нэг дор болусаар хийх эмчилгээг бодвол илүү аюулгүй (чих хордуулах нөлөө бага)боловч, үйлдлийн хувьд илүү үр дүнтэй гэх нотолгоо алга байна. Дараах хэд хэдэн судалгаануудаас харахад ялгаатай дүгнэлтүүд хийгджээ.
- Зүрхний цочмог дутагдалтай 254 өвчтөнг хамруулсан 8 санамсаргүй түүврийн судалгаанаас харахад шахуургаар эмчилгээ авсан өвчтөнд шээсний гарц мэдэгдэхүйц өндөр байсан ба өдөрт дунджаар 271мл-ээр илүү байлаа. Гэхдээ уг судалгаа оролцогчдын тоо багатай, шахуургаар эмчилгээ авсан 107 өвчтөнд давхар гипертоник физиологийн уусмал хийж байсантай холбоотойгоор шээсний гарц илүү байсныг үгүйсгэхгүй. Харин уг бүлгийн оролцогчидод чих шуугих, сонсгол буурах зэрэг гаж нөлөө харьцангуй бага илэрсэн.
- Дээрхи судалгааны дараа хийгдсэн “DOSE”клиникийн туршилтат судалгаа нь зүрхний цочмог дутагдалтай 308 өвчтнийг сонгон авч фуросемидийг болусаар 12 цаг тутам эсвэл шахуургаар, мөн тунг бага тунтай (өвчтний өмнө ууж байсан тунтай ижил) эсвэл өндөр тунтай (өвчтний өмнө ууж байсан тунгаас 2.5 дахин их) зэрэг бүлгүүдэд хуваасан. Үр дүнг ерөнхий зовиурыг 72 цагийн турш хянаж үнэлсэн ба аюулгүй байдал, гаж нөлөөг сийвэнгийн креатинины түвшин 72 цагийн дараа хэрхэн нэмэгдэж байгаагаар тооцсон. Бөөрний үйл ажиллагааны алдагдлыг 72 цагийн дотор креатинины хэмжээ 0.3 мг/дл-ээр (>26.5uмол/л)ихсэлтийг тооцсон. Судалгааны үр дүнг товчоор дүгнэхэд:
- Судсаар хийх 2 аргын хувьд статистикийн хувьд мэдэгдэхүйц ялгаа илрээгүй. Харин болусаар хийсэн эмчилгээний явцад тунг ихэсгэх шаардлагатай болж байсан (592мг vs 480 мг, p=0.06) боловч статистик зөрүү байгаагүй.
- Фуросемидийн өндөр тунг бага тунтай харьцуулахад өдрийн диурезийн хэмжээ, жин багасалт, амьсгаадалт зэрэг нь бүгд сайжирсан боловч бөөрний үйл ажиллагааны алдагдал харьцангуй илүү илэрсэн(23% vs 14%). Харин өвчтний ерөнхий зовиурын хувьд статистик ялгаа илрээгүй ба сийвэнгийн дундаж креатинины өөрчлөлт 2 бүлэгт 0.1мг/дл-ээс бага байсан.
Зарим өвчтнүүдэд сийвэнгийн креатинины хэмжээ 0.3мг/дл-ээс ихэссэн хэдий боловч өндөр тунгаар фуросемидыг хэрэглэх нь илүү үр дүнтэй байсан ба шахуургаар хэрэглэсэн бүлэгт гаж нөлөө харьцангуй цөөн илэрсэн. Уг судалгааны хувьд зарим үзүүлэлтүүд дээр сонгож авсан өвчтний тоо бага байсантай холбоотойгоор статистик ялгаа гараагүй байж болохыг үгүйсгэхгүй.
- Бөөрний архаг хүнд өвчтэй (дундаж шүүлтийн хурд-17мл/мин), тогтвортой явцтай 8 өвчтөнд буметанидыг шахуургаар (12мг-ийг 12 цагийн турш) эсвэл болусаар(6 цагийн зайтай 2 удаа 6 мг-аар)хийж үр дүнг харьцуулсан байна. Шахуургаар хийсэн бүлэгт натрийн ялгаралт 30%-аар илүү байсан ба шээсээр ялгарсан буметанидын хэмжээ 2 бүлэгт ижил байсан.
Хэрэглэх арга – Гогцооны диуретикт хариу урвал өгч байгаа өвчтөнд шахуургаар хийх эмчилгээг сонгоно. Болус эмчилгээний дээд тунд үр дүн өгөхгүй байгаа өвчтөнд шахуурга эмчилгээ сонгох нь ач холбогдол багатай. Учир нь болус эмчилгээний эхний тун сийвэнд хурдан тархаж, шээс ялгаралтыг илүүтэй ихэсгэдэг.
Хэрэв шахуургаар хийх эмчилгээнээс хэдэн цагийн өмнө болус эмчилгээг хийлгэсэн өвчтөнд цохилтын тунг хэрэглэхгүй. Харин өмнө эмчилгээгүй байсан өвчтөнд судсаар болусаар 40-80 мг фуросемидийг 5 минутын турш шахаж цохилтын тунг хийнэ.
Цохилтын тунг хийсний дараа, бөөрний үйл ажиллагаанаас шалтгаалж шахуургаар хийх фуросемидын тунг тааруулна.
· Бөөрний үйл ажиллагааны хүнд алдагдалтай (шүүх хурд 30мл/мин-аас бага) өвчтөнд фуросемидийн эхлэх хурдыг 20мг/цаг-аар тохируулна. Хэрэв шээсний гарц хангалтгүй бол 2 дахь болусыг хийсний дараа 40мг/цагаар үргэлжлүүлэн хийнэ. (буметанидын хувьд 1мг/цаг – 2 мг/цаг, торсемидын хувьд 10мг/цаг– 20мг/цаг)
· Бөөрний үйл ажиллагааны хөнгөн зэргийн алдагдалтай эсвэл эрүүл өвчтөнд эхлэх хурдыг 5 мг/цаг-аар эхлүүлж, үр дүнгүй үед 2 дахь болусын дараагаар 10 мг/цаг болгон нэмэгдүүлэхийг зөвлөж байна.
Шахуургаар хийх фуросемидын дээд тунг зарим хэвлэлд 240мг/цаг хүргэсэн байдаг. Уг тохиолдолд зайлшгүй гаж нөлөө, эмчилгээний үр дүн хоёрыг харьцуулан жигнэж шийдвэр гаргах ба бусад нэмэлт стратеги тухайлбал тиазидыг нэмэх, ультрафилтрацаар илүүдэл шингэнийг хөөх зэрэг аргуудыг сонгох нь зүйтэй юм. Бидний зүгээс хэт өндөр тунг зөвлөхгүй байна.
Биеийн байрлал – Биеийн байрлалаас хамаарч шээх хөөх эмийн үйлчлэл өөрчлөгддөг. Гэхдээ тэсвэртэй хавантай өвчтнүүдэд тусгайлан судалж тогтоогоогүй байна.Тухайлбал зүрхний дутагдалтай өвчтөн нь зогсоо байрлалд зүрхний ачааллыг ихэсгэж, минутын эзэлхүүнийг нэмэгдүүлэх чадамжгүй болсон байдаг. Үүнээс үүдэж бөөрний цусан хангамж багассанаар диуретик бөөрөнд очиж үйлчлэх нь буурна. Мөн бөөрөөр натри, усны эргэн шимэгдэлт нэмэгдэж, хаванг даамжуулна.
Зүрхний дутагдалтай, элэгний хатуурал асциттай өвчтнүүдийг 2 бүлэгт хуваан байрлалтай холбоотой үйлдлийг судалсан байна. Өвчтнүүдийг шөнө хэвтүүлэнамрааж сэрээсний дараа 1мг буметанидыг судсаар хийж зарим өвчтнүүдийг 6 цагийн хэвтрийн байдалд амрааж, заримыг өдөр тутмын жирийн хөдөлгөөний дэглэмийг үргэлжлүүлэхийг зөвлөж 2 бүлэгт хуваасан. Ийм байдлаар 2 өдрийн эмчилгээний дараа бүлгүүдийг хооронд нь харьцуулахад хэвтрийн байрлалтай өвчтнүүдэд креатинины клиренс сайжирч, диурезийн хэмжээ илүү байсан (1133 мл vs 626 мл - эхний 6 цагт). Харин хөдөлгөөнтэй байсан бүлгийн хувьд сийвэнгийн норадреналин, ренин, алдостероны хэмжээ нэмэгдсэн.
Албуминтай хавсарсан эмчилгээ– Гипоалбуминемитэй зарим өвчтөнд стандарт диуретик эмчилгээнд хариу урвал үзүүлэхгүй байх тохиолдол бий. Фуросемид-албумины холимог шингэн нь (40-80мг фуросемидыг 6.25-12.5гр давс багатай албуминтай холимог)эмийн бодис бөөрөнд очилтийг нэмэгдүүлэх ба ингэснээр диурезийг ихэсгэж байна гэж үздэг. Гэвч, энэ талаар хийсэн эмнэлзүйн туршилтат судалгаа цөөн байдаг ба тэдний үр дүнгээс харахад илэрхий албумины дуталгүй өвчтөнд фуросемид-албумины холимогийг хийх нь төдийлөн ач холбогдол өндөртэй байж чадаагүй байна. Учир нь уг холимогт агуулагдах натри, усны хэмжээнээс болж шээсний гарц нэмэгдэж байж болох юм.
Харин албумины түвшин хэт багатай (<2.0гр/дл), тэсвэртэй хаван бүхий цөөн өвчтөнд хийсэн судалгаанаас харахад шээсний гарцын хэмжээ, натрийн ялгаралт нэмэгдэж байсан. Судалгааны баг уг өвчтнүүдэд натрийн хэмжээг байнга хянахыг анхааруулсан ба хэрэв натрийн балансад өөрчлөлт илрэхгүй бол албуминтай хавсарсан холимог эмчилгээг зогсоох ёстойг сануулж байна.
Бөөрний сувганцарын натрийн эргэн шимэгдэлт идэвхижих, нэмэгдэх –Зарим өвчтнүүдийн хувьд диуретикийн тун, хэрэглэх арга таарч байгаа хэдий ч шээс хөөх үйлдэл илрэхгүй тохиолдлууд бий. Энэ нь бөөрний сувганцарын генлийн гогцооноос бусад хэсэгт натрийн эргэн шимэгдэлт эрчимжич, нэмэгдсэнтэй холбоотой үүсдэг.
Зүрхний дутагдал, элэгний хатуурал зэрэг үндсэн өвчнийг дагалдан:
· мэдрэл-шингэний идэвхижил нэмэгдсэнтэй холбоотой ангиотензин II, норадреналин зэргийн нөлөөгөөр бөөрний ойрын тахир сувганцарт натрийн эргэн шимэгдэлт ихсэх,
· эсвэл удаан хугацааны диуретик хэрэглээний улмаас алсын тахир сувганцар гипертрофи болсоноос шимэгдэлт ихсэх,
· минералкортикойдтой холбоотойгоор цуглуулах сувагт ус натрийн эргэн шимэгдэлт нэмэгдэх зэргээр уг үйл явцыг үүсгэдэг.
Энэ үйл явцыг хориглож, шээсний гарцыг нэмэгдүүлэхийн тулд:
· диуретикийг өдөрт 2-3 удаа давтан хэрэглэх
· Тиазидын бүлгийн шээс хөөх эмийг нэмэлтээр хэрэглэхийг зөвлөдөг.
Тиазид + гогцооны диуретикийн хослол– Тиазидыг нэмэлтээр хэрэглэх нь алсын тахир сувганцраар натрийн эргэн шимэгдэлтийг хориглодог. Генлийн гогцоонд ялгаралгүй үлдсэн натрийн 80-90 хувь нь алсын тахир сувганцарт эргэн шимэгддэг. Гогцооны диуретик буюу фуросемидыг хэрэглэхэд генлийн гогцооны натрийн эргэн шимэгдэлт нэмэгдэх ба энэ хэрээр алсын тахир сувганцарт очих натрийн хэмжээ ихсэж, эргэн шимэгдэлт нь дагаад ихэсдэг.
Уг онолыг эмнэлзүйд туршин хэрэглэсэн нэг судалгааны үр дүнг танилцуулая. Бөөрний архаг өвчтэй(креатинины хэмжээ 2.3 - 4.9 мг/дл)нийт 5 өвчтнийг сонгон авсан фуросемидыг 160-240 мг-аар (өдөрт 3-4 удаа хуваан өгсөн) өгөхөд үр дүн төдийлөн илрэхгүй байсан. Эдгээр өвчтөнд фуросемидын тунг 320-480 мг хүртэл нэмэгдүүлэхэд шээсний гарц дундаж хэмжээгээр өссөн бол харин гидрохлортиазидыг (25-50мг-аар өдөрт 2 удаа) өмнөх фуросемидын тун дээр нэмэлтээр өгөхөд шээсний гарц их хэмжээгээр өсөж, биеийн жин мэдэгдэхүйц буурч байсан.
Тиазидыг ууснаас хойш 4-6 цагийн дараа цусан дахь дээд хэмжээндээ хүрдэг тул судсаар хийх фуросемид эмчилгээний урьд 2-5 цагийн өмнө уулгах хэрэгтэй.
Допамин хэрэглэх –Допамин нь натри хөөх, бөөрний судас өргөсгөх үйлдэлтэй ба эмэнд тэсвэртэй хавантай өвчтнүүдэд шээс хөөх үйлдлийг дэмждэг. Гэхдээ допамины үйлдэл нь мэдэгдэхүйц үр дүнтэй гэдгийг судалсан нотолгоо алга байна.
6 өвчтөнд хийсэн нэгэн судалгаагаар:
Ултрафилтраци– зүрхний гүнзгийрсэн дутагдалтай эсвэл бөөрний дутагдалтай өвчтөнд дээрхи аргуудын аль нэгийг хэрэглээд хаван хөөгдөхгүй бол ультафилтраци эсвэл диализ эмчилгээг сонгоно.
ТЭСВЭРТЭЙ ХАВАНГИЙН МЕНЕЖМЕНТ
Тэсвэртэй хавантай өвчтний менежментийг цогц байдлаар, шат дараалалтай хийхийг зөвлөдөг. Хамгийн түрүүнд өвчтний давсны хэтрүүлсэн хэрэглээг үгүйсгэх нь чухал юм. (24 цагийн шээсний шинжилгээнд натри тодорхойлох гэх мэт аргаар)
Дараах эмийн эмчилгээний зөвлөгөөнүүд нь зүрхний дутагдалтай өвчтөнд (бөөрний үйл ажиллагаа хэвийнэсвэл бөөрний дутагдалтайхавсарсан) зонхилон зориулсан хэсэг болохыг анхаарна уу. Элэгний хатуурал, нефроз хам шинжийн үеийн тэсвэртэй хаванг өөр эх сурвалжаас судална уу.
Уух эмийн эмчилгээ– Эмнэлэгт хэвтэх шаардлагагүй тогтвортой хавангийн үед уух эмээр эмчилгээг эхлүүлнэ.
· Гогцооны шээс хөөх эмийн эмчилгээнд үр дүн өгөхгүй байгаа өвчтөнд мэдэгдэхүйц диурез үйлдэл үзүүлтэл эсвэл уг эмийн өдрийн идэвхитэй дээд тун хүртэл тунг аажим өсгөнө. Уух эмийн дээд тун нь дараах эмүүдэд судсаар хийх дээд тунтайгаа ижил байдаг (биоидэвхи өндөр учраас). Тухайлбал буметанид 8-10 мг, торсемид 50-100 мг. Харин фуросемидийн хувьд уух тунгийн дунджаар 50 хувь (уг хувь нь өвчтөн бүрт өөр байх ба нэг өвчтөнд хүртэл нөхцөл байдлаас шалтгаалж 10 – 100 хувь хүртэл ялгаатай байж болдог)нь ходоод гэдэсний замаар шимэгдэж идэвхитэй үйлдэл үзүүлдэг учраас судсаар хийх тунгаас 2 дахин их байдаг. (жишээ нь. Фуросемидийн уух идэвхитэй дээд тун: 320-400 мг, судсаар хийх дээд тун: 160 – 200 мг)
· Уух диуретикийн үйлдэл нь хэсэг хугацаанд илэрсэн боловч хангалтгүй байвал ижил тунгаар өдөрт 2-3 удаа давтан уулгаж болно.
· Хэрэв фуросемидийн дээд уух тунд (320-400 мг)үйлчлэл хангалтгүй үзүүлж байвал уг эмийн хоол боловсруулах замын шингээлт алдагдсан эсвэл удааширсан байх боломжтой ба энэ үед шингэлт өндөртэй (80-90%), биеэс гадагшлалт удаантай эм – торсемидийг уулгана. Торсемидэд хангалттай диурез үйлдэл үзүүлсэний дараа фуросемид руу шилжиж болно. Фуросемид нь үнэ хямдтай бөгөөд өндөр тунгаар авах боломжтой зэрэг олон давуу талтай.
· Торсемидийн уух дээд тунд (100-200 мг) хариу урвал үзүүлэхгүй бол бөөрний эдийн алсын тахир сувганцраар эргэн шимэгдэх натрийг хориглох зорилгоор тиазидын бүлгийн эмийг уухаар нэмнэ. Уг эмийн идэвхитэй дээд тунг тэсвэртэй хаван бүхий өвчтөнд тодорхой болгоогүй. Гэхдээ гидрохлортиазидыг 25-50 мг-аар өдөрт 2 удаа уухаар эхлүүлж, тунг өдөрт 200 мг хүртэл шаардлагатай бол нэмэгдүүлнэ. Эсвэл метолазоныг 5-10 мг-р өдөрт 1 удаа уухаар эхлүүлж 20 мг хүртэл нэмж болно.
· Хүнд эсвэл тогтворгүй зүрхний дутагдалтай зарим өвчтөнд, мөн төгсгөлийн шатандаа байгаа элэгний хатууралтай өвчтнүүдэд судсаар эхэлж хийх диуретик эмчилгээ нь үр дүн өндөртэй байдаг. Учир нь их хэмжээний хавангаас шалтгаалж хоол боловсруулах замын шимэгдэлт буурч, гэдэсний гүрвэлзэх хөдөлгөөн удааширан, заримдаа салст хүртэл хавагнаснаар шээс хөөх эмийн шимэгдэлтийг багасгаж, бөөрний сувганцаруудад эмийн бодис хүрэх чадавхийг бууруулдаг. Тиймээс шээс хөөх эмийг судсаар эхлүүлж хэсэг хаванг хөөсний дараагаар уух диуретикийг сонгох нь илүү үр дүнтэй байдаг. Харин ингэсэн тохиолдолд уух диуретикийн тунг шээс хөөх үйлдэл үзүүлэх хүртэл давтан хэрэглэх шаардлага гардаг.
Судсаар хийх эмчилгээ– Амь тэнссэн хүнд өвтчөнд (ихэнхидээ уушигны цочмог хавантай), эм уух боломжгүй, эмнэлэгт хэвтэж байгаа өвчтөнд, өмнө дурьдсанчилан эмийн уух тунд үйлдэл илрэхгүй байгаа хавантай өвчтөнд судсаар хийх эмчилгээг сонгоно.
· Тэсвэртэй хаван бүхий өвчтнүүдийн дийлэнхид бөөрний үйл ажиллагааны алдагдал хавсран тохиолдох учир фуросемидийн судсаар хийх дээд тунг 160-200 мг-аар, буметанидыг 8-10мг-р, торсемидийн дээд тунг 50-100 мг байхаар тооцолно.
· Бидэнд байгаа судалгааны мэдээллээс дүгнэхэд дээрхи эмийн тунг хэдий хэр хугацаанд хийх ёстой вэ гэдэг нь тодорхой болоогүй байна. Гэсэн хэдий ч фуросемидийг дараах аргаар хийхийг бидний зүгээс санал болгож байна. (Бусад эмүүдийг фуросемидийн тунтай дүйцүүлэн олно уу)
- 20-40 мг–ийг 5 минутын турш
- 60-120 мг-ийг 20 минутын турш
- 160-200 мг-ийг 40-50 минутын турш (4мг/мин)
· Тухайн эмийн тодорхой тунд шээс хөөх үйлдэл үзүүлээгүй үед давтан тухайн тунг хийхэд үр дүн өгөх нь ховор байдаг. Мөн шээс хөөх эмийн тухайн бүлгийн эмийн дээд тунд үйлдэл илрээгүй үед давтан тухайн бүлгийн өөр нэг эмийн дээд тунд хариу урвал үзүүлэх нь бага байдгыг анхаарах хэрэгтэй.
· Судсаар хийж байгаа диуретикт хангалттай хэмжээний үйлдэл илрэхгүй үед шаардлагатай бол өдөрт 2-3 удаа давтаж болно. Үүнтэй зэрэгцүүлэн тиазидын бүлгийн эмийг хавсруулан хэрэглэх нь диурезийн үйлдлийг ихэсгэдэг. Гэхдээ судсаар хийх боломжтой тиазид буюу хлоротиазидийн (500-1000 мг-р өдөрт 1-2 удаа) үйлдэл нь хязгаарлагдмал байдаг. Үүний оронд уухаар гидрохлортиазид (25-50мг-р өдөрт 2 удаа, өдрийн дээд тунг 200мг хүртэл ихэсгэж болно) эсвэл метазолоныг (5-10мг-р өдөрт 1 удаа, өдрийн дээд тунг 20мг хүртэл ихэсгэж болно)хэрэглэж болно. Диуретикийн хавсарсан эмчилгээг эхлэхийн өмнө өвчтнийг биеийн байдлыг хянах хэрэгтэй ба их хэмжээний диурезийн үед шээсээр ялгарах натрийн хэмжээ 300 мЭкв, калийн хэмжээ 200 мЭкв-ээс их болдог.
· Спиронолактон гэх мэт кали-баригч диуретикийг мөн хавсруулж болох ба диурезийн үйлдлийг мэдэгдэхүйц ихэсгэх гэхээс илүүтэй кали алдагдлыг багасгах ач холбогдолтой.
· Судсаар нэг дор хийсэн (болус) диуретикт хангалттай диурез үйлдэл илрэхгүй үед удаан хугацаагаар аажим судсаар хийх нь зарим өвчтнүүдэд тустай байдаг. Тогтмол хурдаар гогцооны хөндий рүү диуретикийг оруулах нь генлийн гогцоон дахь натрийн эргэн шимэгдэлтийг саатуулах боломжтой байдаг.
· Эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлж буй өвчтнүүдийг хэвтрийн дэглэмтэй байлгаснаар диуретикийн үйлдлийг ихэсгэдэг. Харин гогцооны диуретикийг албумин эсвэл допаминтай хавсран хэрэглэсэн үйлдлийн үр дүн одоогоор батлагдаагүй байна.
· Зүрхний гүнзгийрсэн дутагдалтай эсвэл бөөрний дутагдалтай өвчтнүүдэд дээрх аргуудын аль нэгэнд хариу урвал илрэхгүй бол диализ эсвэл ултрафилтраци эмчилгээг хийх ёстой.
Эх сурвалж: www.uptodate.com
Treatment of refractory edema in adults
